Alors que le débat s'intensifie sur l'éventuelle levée de l'anonymat du don de gamètes, Pascal Jacob apporte un éclairage d'ordre philosophique sur cette question délicate qui constitue sans doute l'un des enjeux majeurs de la prochaine révision des lois de bioéthique. (1)

Lorsqu’un homme ou une femme donne ses gamètes afin de permettre à un couple d’être parent, il semble que la notion même de don implique qu’il n’attende rien en retour et se retire dans l’anonymat. L’enfant ainsi conçu peut, de son côté, considérer comme très légitime de connaître ses origines et d’accéder à un certain nombre d’informations sur le donneur qui est, après tout, son père biologique.

Le problème est bien réel, mais doit peut-être attirer notre attention sur ce qui, au point de départ, a créé cette situation, à savoir l’obstination peut-être pas si raisonnable à vouloir produire un enfant en dehors de la rencontre sexuelle. Nous sommes donc en train de nous demander quelle réponse donner à une situation qui est la conséquence d’un acte qui pose en lui-même un problème éthique majeur qu’il ne faut pas occulter pour autant. En d’autres termes, accepter de réfléchir à cette question de l’anonymat du don de gamètes dans le cadre de l’AMP ne signifie que l’on juge que l’AMP avec donneur soit une pratique bonne ou simplement neutre.

Sur quoi reposent donc le droit affirmé par le donneur à rester anonyme, et celui de l’enfant à connaître ses origines ? Peut-être est-il malaisé de répondre à cette question, tant nous sommes habitués à établir le droit sur la volonté : volonté de savoir contre volonté d’être ignoré, volonté d’avoir un enfant…

Don et responsabilité

On dira que le don ne va pas sans responsabilité, et qu’ainsi le donneur ne peut se retirer totalement sans être connu par celui qui hérite de ce don. Car après tout : sait-il ce qu’il a donné ? Comment peut-il être responsable de ce qu’il ignore ? Mais est-il responsable d’ignorer ce que l’on donne ? Comme donneur de gamète, ce n’est pas la vie qu’il donne : de quoi est-il réellement responsable ?

Les parents ne donnent pas non plus la vie, ils la transmettent. Les gamètes ne sont pas donnés à l’enfant, mais ceux à qui ils sont donnés n’en subissent pas la charge.

Responsabilité partagée

La réalité dont nous parlons en évoquant le don de gamète n’est donc pas si claire. Le problème se complique si l’on tient compte du fait que la plupart des AMP avec donneur se pratiquent par ICSI. C’est plusieurs gamètes que donne chaque donneur, mais le choix du gamète revient au technicien. Nous sommes ici dans une responsabilité partagée par des donneurs, des receveurs et des techniciens, et seuls les receveurs échapperaient à l’anonymat. Le premier mouvement serait de se dire que nous ne devrions pas nous engager dans de telles situations, mais nous y sommes : quel éclairage éthique pouvons-nous espérer ?

A quelle vérité l'enfant a-t-il droit ?

Nous sommes devant une question de justice, c'est-à-dire dans un effort pour déterminer ce qui est dû à chacun : à quelle vérité l’enfant a-t-il droit ? Nous ne pouvons fonder son droit sur sa volonté de savoir, car alors nous nous heurtons à la volonté du donneur. Il faut en vérité accepter de fonder le droit non pas sur la volonté subjective des individus, mais sur la réalité objective des personnes, en particulier celle de l’enfant, et de la procréation.

Objectivement, l’enfant est un sujet qui a le droit de ne pas être produit comme un objet. Certainement a-t il donc le droit de connaître cette première injustice qui lui est faite d’être le fruit d’une manipulation technique et non d’une rencontre amoureuse. Objectivement encore, le donneur initie une généalogie. S’il doit être sans aucun doute protégé contre tout mauvais procès que lui feraient les receveurs ou l’enfant, peut-il invoquer de solides raison pour se rayer lui-même de cette généalogie qu’il institue et rester ainsi dans l’ombre ? Objectivement encore, chacun se connaît soi-même également dans le récit qu’il peut faire de son histoire. Saurons-nous déterminer quelle part de son histoire propre le donneur donne-t-il avec ses gamètes ?

Parenté biologique et sociale

Nous séparons de façon assez brutale et artificielle la parenté biologique et la parenté sociale. Dans l’adoption, celle-ci se substitue à celle-là. Dans l’AMP, elle lui déni le statut de parenté. Paradoxalement, la parenté se trouve « débiologisée » parce que l’on insiste sur sa dimension sociale, tandis que la conception est réduite à un processus biologique parce qu’on la veut en dehors d’une relation charnelle. Sans préjuger de la qualité de l’amour qui anime chacun des acteurs du don, il reste que nous obligeons le principal concerné, l’enfant, à poser des questions dont nous ignorons la réponse.

Tentons une réponse : que le donneur assume son don, sans aucun anonymat, qu’il puisse dire à l’enfant « voilà, j’ai donné un gamète, je souhaite ou non faire partie de ta vie. » Celui qui marche dans la vérité ne craint pas la lumière.

Pascal Jacob, professeur de philosophie, marié et père de six enfants, enseigne l'Ethique en Faculté.

(1) Pour connaître le point de vue de l'Eglise sur cette question, voir Mgr Pierre d'Ornellas, Bioéthique. Questions pour un discernement., DDB/Lethielleux, 2009, pp.77-82

Proposé par le Rapport parlementaire (1) en vue de la révision des lois de bioéthique, l'élargissement des conditions d'accès à l'AMP soulève des questions anthropologiques incontournables. Elements de réflexion apportés par Thibaud Collin.

Les conditions actuelles d’accès à l’AMP sont-elles trop strictes voire obsolètes ? Quatre modifications des dispositions législatives sont possibles. Le débat porte sur les conditions quant à la stabilité du couple, l’âge de procréer, la possibilité d’autoriser l’AMP post mortem et enfin celle de l’ouvrir à des femmes seules ou à des couples de même sexe. L’enjeu de cette question est la définition même de l’AMP et le présupposé anthropologique de cette pratique. En effet, les quatre champs d’élargissement impliquent à des degrés divers la mise à distance de la nature thérapeutique de l’AMP.

Définition de l’aide médicale à la procréation

Celle-ci est encore considérée dans la loi française comme un acte médical ayant pour finalité de suppléer l’altération de processus naturel de la reproduction humaine. La mesure de cette pratique est donc l’ensemble des conditions naturelles de la reproduction humaine. Or celle-ci n’est reconnue comme ayant une signification proprement sociale que parce qu’elle est vécue entre deux personnes de sexe différent ayant choisi d’unir leurs vies, d’accueillir et d’éduquer ensemble des enfants au sein et par la grâce de cette même union. Indépendamment de sa licéité morale, ce n’est que dans ce cadre que l’AMP peut assumer aux yeux de la loi sa signification thérapeutique. En effet, une thérapie est relative à une pathologie et elle-même à une norme qu’est la santé.

Faut-il élargir les conditions d’accès à l’amp ?

Or peut-on dire qu’une relation sexuelle entre deux personnes de même sexe est atteinte de pathologie si elle est infertile ? Certes non. De même, une femme célibataire ou veuve ne peut s’appuyer sur sa légitime souffrance pour présenter comme une pathologie la situation dans laquelle elle se trouve quant à la procréation. Reste la question de l’assouplissement du critère de deux années de vie commune pour avoir accès à l’AMP. Derrière cette prudence législative, se cachent non seulement les délais nécessaires pour s’assurer de la pertinence du diagnostic d’infertilité mais aussi la détermination de la société à protéger le droit de l’enfant à être reçu dans une famille stable. Le présupposé est que le sentiment amoureux n’est pas un critère suffisant pour fonder l’accueil d’une vie nouvelle ; il faut y ajouter une confirmation volontaire explicite des amants manifestant leur ferme résolution d’instituer une nouvelle entité sociale, en l’occurrence une famille, partie prenante de la société politique.

La médecine est-elle faite pour soigner ?

Tout assouplissement des conditions d’accès à l’AMP signifierait donc une rupture dans la définition de cette pratique. Elle perdrait sa dimension thérapeutique pour devenir une technique proportionnée à une demande d’enfant. Une telle demande déconnectée d’une situation proprement pathologique signifierait que les médecins sont dès lors investis par la société d’une nouvelle mission, celle de répondre aux demandes émanant de situations personnelles vécues comme frustrantes. La démarche thérapeutique serait alors paradoxalement mesurée par un principe illimité. N’est-ce pas le rôle du législateur de rappeler la pertinence de limites constitutives de l’ordre humain ? (2)

Thibaud Collin, professeur agrégé de philosophie

(1) M. Jean Leonetti, Rapport d’information n°2235 fait au nom de la mission d’information sur la révision des lois de bioéthique, 20 janvier 2010, tome 1, pp.25-118 (http://www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rap-info/i2235-t1.pdf)

(2) Pour en savoir plus sur ce que dit l’Eglise catholique sur l’AMP voir Mgr Pierre d'Ornellas, Bioéthique. Questions pour un discernement., DDB/Lethielleux, 2009, pp.71-98 et consulter la page http://www.eglise.catholique.fr/eglise-et-societe/bioethique/lassistance-medicale-a-la-procreation/assistance-medicale-a-la-procreation.html

De nombreux couples sont éprouvés par le fait de ne pouvoir concevoir un enfant. A travers plusieurs billets, Olivier Bonnewijn, prêtre du diocèse de Malines-Bruxelles et professeur d'éthique à l'Institut Théologique de Bruxelles, apporte un éclairage sur ce que dit l’Eglise sur le recours aux techniques de production d’embryons humains.

Notre réflexion de la semaine dernière se concluait par une affirmation délicate qu’il nous faut à présent considérer avec attention : « La procréation d’une personne humaine doit être poursuivie comme le fruit de l’acte conjugal spécifique de l’amour des époux (1). » Qu’est-ce que cela signifie ?''

Lumière originelle

L’union conjugale possède une beauté, une lumière, une valeur et une signification infinies. Parmi ses fruits, il en est un de particulièrement prodigieux : la procréation d’une nouvelle personne. « Tandis qu’ils se donnent l’un à l’autre, les époux donnent au-delà d’eux-mêmes un être réel, l’enfant. » (2). « L’acte par lequel les conjoints mettent en œuvre les conditions pour qu’une nouvelle personne existe est le seul et même acte par lequel ils se témoignent réciproquement de leur amour et de leur don. » (3)

Beaucoup, me semble-t-il, perçoivent la bonté et la vérité de cette affirmation. Beaucoup saisissent que la communion intime des époux dans l’amour et la tendresse convient magnifiquement à ce qu’est un enfant et à ce qu’il est appelé à devenir : un être de communion, d’amour et de tendresse. Une difficulté, une incompréhension, une révolte même, peuvent apparaître lorsque cette communion corporelle n’est pas possible ou qu’elle est marquée par la stérilité. Que faire ?

Recours aux soins

Les couples affrontés à une telle difficulté se tournent en général vers un médecin. Ce dernier fait tout ce qui est en son pouvoir pour soigner les causes de la stérilité, ou parfois tout simplement pour aider ces couples à prendre patience. Dans certains cas cependant, les conseils ou les soins s’avèrent inefficaces. Que faire alors ? N’y aurait-il pas un autre moyen pour obtenir malgré tout l’enfant tant désiré ?

Recours à la production d’embryons humains (PEH)

Certains couples se tournent alors vers ce qui est communément désigné par l’expression « procréations médicalement assistées » (PMA). Ils apportent à des techniciens de la vie du matériel génétique, du « matériel idéologique » (un projet parental) et de l’argent. Ils chargent des gens de laboratoire de réaliser ce qu’eux-mêmes n’arrivent pas à accomplir : la procréation de leur enfant. Nous sommes ici dans une toute autre logique que celle des soins ou de l’assistance médicale. Des procédures techniques prennent la place de la rencontre amoureuse des époux pour tenter de donner la vie.

Une blessure qui peine à se dire

Même si les conjoints n’osent pas toujours se le dire à eux-mêmes, cette substitution les blesse profondément. Leur intimité conjugale leur est en quelque sorte confisquée pour un temps. Leur paternité et leur maternité sont « transférées » à des hommes et des femmes en blouse blanche. Bien sûr, l’enfant qui en résultera - si l’opération réussit - fera leur joie et, comme tout enfant, les comblera au-delà de leur désir et de leur imagination. Il n’en reste pas moins vrai que le moment de la conception de cet enfant est objectivement marqué par une certaine violence pour le couple.

Et pour l’enfant ?

En outre, les époux perçoivent de façon plus ou moins vive qu’une telle conception « artificielle » n’est pas « idéale » pour le petit enfant lui-même. Bien évidemment, cela ne signifie nullement que la vie de celui-ci ne possède pas exactement la même grandeur, la même bonté, la même dignité et la même vocation que la vie de tous les autres enfants. Mais à l’origine même de sa vie conçue par des scientifiques, il y a comme un manque, une blessure.

Comment évaluer ce processus ou cette démarche d’un point de vue éthique ? Telle est la question que nous sommes alors amenés à nous poser...

Pour « avoir » un enfant, le recours aux techniques de production d’embryons humains (PEH) est-il juste d’un point de vue éthique ? Bien évidemment, il ne s’agit nullement de juger ou de condamner quiconque ! Les désirs et les intentions des époux - comme aussi ceux du personnel médical - peuvent être admirables, généreux, nobles, parfois très intenses. Les souffrances endurées sont généralement très aigües. Mais les moyens en lesquels ils se confient sont-ils objectivement appropriés ?

Les techniques de production d'embryons humains en général

C’est ici qu’apparaît une divergence majeure entre le discernement de l’Eglise et celui d’une partie importante de la culture occidentale actuelle. Selon le discernement de l’Eglise en effet, le seul « moyen » qui convient à la conception d’une nouvelle personne humaine est la donation amoureuse réciproque des époux dans la totalité de ce qu’ils sont, corps et âmes. La relation conjugale est en quelque sorte « non déléguable », non substituable, incontournable, indépassable. Soigner celle-ci dans la mesure du possible, mille fois « oui » ! La remplacer, « non », même si une telle opération est matériellement réalisable. La procréation d’une nouvelle personne ne peut se passer de la donation corporelle et réciproque des époux dans l’amour. « La procréation d’une personne humaine doit être poursuivie comme le fruit de l’acte conjugal spécifique de l’amour des époux. » (1)

Cette insuffisance sur le plan éthique redouble lorsque le matériel génétique est apporté en partie ou en totalité par quelqu’un d’extérieur au couple. On parle alors de fécondation artificielle « hétérologue ». Dans ce cas, un donneur étranger fait intrusion - de façon anonyme ou non - dans l’intimité du couple et de l’enfant en constitution, intimité déjà fortement mise à l’épreuve par les interventions des techniciens de la vie.

Quid des embryons non sélectionnés?

De facto, ces techniques passent par des étapes de réalisation de plusieurs embryons, de tests et de sélections, de congélation des embryons surnuméraires et de « réduction embryonnaire » en cours de grossesse. A elles seules, ces pratiques suffisent à rendre illicite le recours aux techniques de fécondation artificielle. Mais, comme nous avons tenté de le montrer, la raison principale du discernement est ailleurs. Voilà pourquoi le recours aux PEH demeurerait moralement inappropriée même si la technique utilisée n’impliquait aucune maltraitance, aucun abandon ou aucune destruction d’embryons.

Humanité d’un tel discernement

A la différence des soins thérapeutiques, les techniques de production d'embryons humains sont donc illicites d’un point de vue éthique, y compris comme « dernier recours ». D’autres chemins peuvent s’ouvrir à ceux et à celles qui souffrent de ne pas être en mesure de mettre au monde des enfants. De façon déconcertante, ces couples sont invités à vivre eux aussi une réelle expérience de fécondité sous une autre forme. A certains, ce discernement peut sembler sévère. Il ne juge ou ne condamne cependant personne. Il témoigne d'abord et avant tout de la grandeur, de la beauté, de la spécificité de la vie humaine et de sa transmission. '' Olivier Bonnewijn, prêtre du diocèse de Malines-Bruxelles, est professeur d'éthique à l'Institut Théologique de Bruxelles. ( auteur d'Ethique sexuelle et familiale aux éditions de l'Emmanuel )''

Pour aller plus loin :

• Lire la synthèse de l'ouvrage "Bioéthique : propos pour un dialogue sur [l'assistance médicale à la procréation et l'anonymat du don

• Lire les instructions Dunum Vitae et Dignitas personae

(1) CONGRÉGATION POUR LA DOCTRINE DE LA FOI, Instruction « Donum vitae » sur le respect de la vie humaine naissante et la dignité de la procréation. Réponses à quelques questions d’actualité, 1987, in Documentation catholique 84 (1987), II, B,4. Ce discernement est repris vingt-et-un ans plus tard par cette même congrégation dans son instruction « Dignitas Personae » sur certaines questions de bioéthique, coéd. Bayard-Cerf-Fleurus-Mame, Paris, 2008, n°12.

(2) JEAN-PAUL II, Exhortation post synodale Familiaris consortio, 1981, n°14.

(3) D. TETTAMANZI, Donner la vie : à quel prix?, Ed. Salvator, Paris, 2004, p.121.

L’Eglise s’est toujours profondément réjouie et a encouragé les progrès réalisés par la médecine dans la lutte contre l'infertilité. Les développements actuels de la « naprotechnolgie » en offrent un exemple parmi d’autres. En écho au billet d'Olivier Bonnewijn sur l'infertilité et le recours aux techniques de procréation médiale assistée, Caroline Guindon met en lumière la naprotechnologie.

L’instruction Dignitas Personae, parue le 12 décembre 2008, le rappelle: les techniques visant à l’élimination des obstacles à la fécondité naturelle, sont licites.

C’est précisément l’objectif de la méthode FertilityCare (méthode naturelle de régulation des naissances) et de la naprotechnologie (abréviation de « Natural Procreative Technology ») ou Procréation Naturelle Médicalement Assistée (1).

Qu'est-ce que la naprotechnologie?

A la différence des techniques d’assistance médicale à la procréation (PMA), qui contournent les causes de l’infertilité (2) et se substituent à l’acte conjugal, la naprotechnologie recherche et traite les causes sous-jacentes de l’infertilité, chez la femme comme chez l’homme, pour permettre la conception lors d’un rapport sexuel normal.

L’objectif est donc d’aider les couples à concevoir leur propre enfant, mais pas à tout prix: pas au prix de la santé mentale et physique de la femme, de la relation de couple, de la destruction d’autres embryons ou de la dévalorisation de la personne de l’enfant à naître.

Les couples apprennent à détecter et noter leurs signes indicateurs de fertilité de manière précise et standardisée grâce à la méthode FertilityCare. Le médecin spécifiquement formé peut ensuite faire une évaluation plus approfondie du cycle féminin, afin d’identifier des troubles souvent non détectées par les examens gynécologiques courants.

En naprotechnologie, établir un diagnostic est essentiel !

La synchronisation des examens complémentaires et des traitements avec chaque cycle individuel, par le biais du tableau de fertilité, est propre à la naprotechnologie. Il s’agit de traitements médicaux, hormonaux et non hormonaux, et si besoin chirurgicaux.

Corriger les anomalies du tableau de fertilité et les déficiences hormonales améliore la fertilité et diminue les risques de fausse couche. Une fois cela réalisé, la conception peut avoir lieu entre le 1er et le 12e cycle effectif de traitement. En moyenne, les couples achèvent l’évaluation diagnostique et le traitement entre le 18e et le 24e mois après la première consultation médicale, ou plus tôt s’il y a conception.

En Irlande, 800 grossesses menées à terme grâce à cette méthode

La naprotechnologie convient pratiquement à tous les types de stérilité et de fausse couche (3) . Elle traite aussi le syndrome prémenstruel, la dépression du post-partum et toutes les pathologies gynécologiques.

Elle est accessible en Irlande depuis 1998. A ce jour, environ 3000 couples ont été suivis et plus de 800 couples irlandais et anglais ont mené à terme une grossesse grâce à cette méthode. Le taux de succès brut est de 25,5% et le taux ajusté (obtenu si tous les couples continuaient le programme pendant les 24 mois requis) est de 52,8%. Le taux de succès réel se situe donc entre ces deux chiffres.

La probabilité de réussite est de 40 à 50% pour les femmes d’environ 35 ans essayant de concevoir depuis 5 ans. Elle est inférieure pour les femmes plus âgées, quand les adhérences pelviennes ou l’endométriose sont sévères, ou pour les hommes au taux de spermatozoïdes très bas.( Le taux de grossesses gémellaires est de 4,5% environ.)

En cas de fausses couches à répétition, près de 80% des couples peuvent espérer mener à bien une grossesse. La naprotechnologie a traité avec succès des couples ayant eu jusqu’à 7, 8 ou 9 fausses couches auparavant.

Après échec de fécondation in vitro, le taux de succès est moindre, mais non négligeable: en 10 ans en Irlande, on compte 168 conceptions (dont 126 ont abouti à une naissance vivante) chez 136 couples ayant connu des échecs de FIV et essayant de concevoir depuis en moyenne 5,7 ans. Le taux de fausse couche a donc été de 25%. La moyenne d’âge de ces femmes était de 37 ans et 44% d’entre elles avaient 38 ans ou plus. 46% d’entre elles n’avaient jamais conçu auparavant et 84% n’avaient jamais eu de naissance au préalable.

Caroline Guindon est médecin et membre de la Fraternité de Marie Reine Immaculée de l’Univers. Elle a exercé pendant 6 ans dans une unité de Soins Palliatifs en région parisienne. Elle exerce la naprotechnologie depuis septembre 2005 à la Fertility Clinic de la Galway Clinic, à Galway en Irlande.

La naprotechnologie a été mise au point par le Professeur T. W. Hilgers, gynécologue obstétricien à Omaha (Nebraska, USA), en association avec l’Université de Creighton. Il est spécialisé en Médecine de la Reproduction Humaine et membre permanent de l’Académie Pontificale pour la Vie.

(1) Un article est paru récemment : “Outcomes from Treatment of Infertility with Natural Procreative Technology in an Irish General Practice”- Joseph B. Stanford, MD, MSPH, Tracey A. Parnell, MD and Phil C. Boyle, MB. Journal of the American Board of Family Medicine 21 (5): 375-384 (2008). Voir le site www.jabfm.org ou http://www.jabfm.org/cgi/content/full/21/5/375

(2) Voir « Né de spermatozoïde inconnu » d’A. Kermalvezen : « L’AMP est un traitement palliatif et non curatif de la stérilité des couples... Je considère que l’infertilité de mon père est toujours bannie puisque ses causes n’ont toujours pas été recherchées ».

(3) Sont concernés les couples souffrant d’endométriose, d’ovaires polykystiques, d’adhésions pelviennes, de trompes de Fallope bloquées, d’un taux de progestérone insuffisant, d’absence d’ovulation, de stérilité inexpliquée, d’un facteur masculin d’infertilité ou de fausses couches à répétition inexpliquées.

Pour en savoir plus: www.fertilitycare.fr