3-Prélèvement et greffe

vendredi 10 septembre 2010

Que penser du don croisé d'organes ?

Par Solange Grosbuis le vendredi 10 septembre 2010, 08:43

A l'approche de la révision des lois de bioéthique, le Dr Solange Grosbuis apporte des éclairages sur le don d'organes tenant compte des modifications envisagées dans le projet de loi que Mme Roselyne Bachelot a présenté le 31 août dernier.

A la suite des parutions du rapport final des états généraux de Bioéthique de Strasbourg, du rapport du Conseil d’Etat sur « don, prélèvement et collection d’éléments du corps humain : renforcer la solidarité et la transparence » et du rapport parlementaire N°2235 (Claeys et Léonetti) faisant des propositions pour la révision des lois de Bioéthique, il est intéressant de reprendre et d’approfondir la réflexion que nous avions eue sur les dons d’organes. D'autant plus que Mme Roselyne Bachelot à presenté récemment le projet de révision des lois de bioéthique autorisant le don croisé d'organes.

Une remarque sur le vocabulaire, tout d’abord : on parle beaucoup de « pénurie » d’organes. Ce terme me parait un peu mercantile et je préférerais tout simplement manque d’organes par rapport à la demande. La définition du Petit Larousse est, pour pénurie, « manque de ce qui est nécessaire ». Un don est-il une nécessité ?

Ensuite j’insisterai dans cette note sur deux points :

- le respect de la volonté du défunt

- la liberté du don entre personnes vivantes

Le respect de la volonté du défunt en cas de prélèvements sur donneurs décédés

Comme vu dans le billet précédent, le consentement est implicite dans la loi française (qui ne s’est pas opposé, consent). De son vivant on peut signaler son opposition sur un registre spécifique ou à ses proches ; il est demandé aux médecins de s’informer auprès des proches et, dans la pratique, l’entretien aboutit à s’en tenir au désir des proches ; même si le donneur potentiel avait donné un avis favorable, il est impossible de faire des prélèvements contre l’avis des proches. Le Conseil d’Etat parle de «la signification de l’acte de prélèvements sur une personne décédé et de l’approche que chacun peut avoir de la mort ».

J’avais proposé dans le billet précédent que tout citoyen ait une carte avec son opposition ou son consentement. C’est aussi ce que propose le forum de Strasbourg qui parle de « don solidaire » et d’un « choix assumé ». Il semble, cependant, que dans les pays qui pratiquent la règle du consentement explicite, les dons soient moins nombreux. Il reste alors à informer davantage la population (une information est déjà prévue par la Loi du 6 août 2004 relative à la Bioéthique pour les jeunes de 16 à 25 ans).

Il faudrait insister sur l’importance des greffes pour sauver des vies et sur le fait que les prélèvements sont faits dans le respect du défunt, de sa volonté et de son corps.

La liberté du don entre personnes vivantes

Le don à partir de donneurs vivants a plusieurs avantages :

- c’est une source de greffons supplémentaires

- ses greffons sont de meilleure qualité ;

Il a aussi plusieurs inconvénients :

- les risques de complications de toute intervention chirurgicale pour le donneur

- les risques de dépendance psychologique du receveur par rapport au donneur. C’est pourquoi le don ne peut être fait qu’après examen du donneur par un comité d’experts et le consentement exprimé devant un juge.

A l’heure actuelle, en France, les dons entre personnes vivantes restent limités aux membres d’une même famille (cf. Loi du 6 août 2004).

Les "dons croisés" d'organes

Le rapport parlementaire N°2235 fait une proposition nouvelle pour la France : celle des dons croisés d’organes. Elle a été reprise dans le projet de loi que Mme Bachelot a présenté le 31 août dernier.

Cette pratique existe en Europe, essentiellement pour les greffes rénales et, la France est avec le Portugal, un des seuls pays à l’interdire.

En quoi consiste-elle ?

Lorsque le don n’est pas possible au sein d’un binôme familial A (ex :le père à son fils) en raison d’une incompatibilité sanguine ou immunologique, le donneur A donne son rein au receveur d’un binôme B dans la même situation d’incompatibilité intra familiale mais compatible avec le donneur A ; de même le donneur du binôme B donne son rein au receveur A, à condition, également , de compatibilité. Sinon, il faut trouver un troisième binôme…..etc. Il s’agit donc d’un don à partir d’un donneur vivant à quelqu’un de non apparenté.

Le rapport parlementaire se montre favorable aux dons croisés dans sa proposition N°64 qui stipule : « autoriser les dons croisés d’organes ayant fait l’objet d’un consentement préalable exprès, libre et éclairé de chaque membre des deux couples, sous contrôle du Tribunal de Grande Instance, l’anonymat étant préservé ».

Le rapport du Conseil d’Etat, en revanche, n’est pas favorable à cette technique, mentionnant que : « si elle limite le risque de dérive financière (NB : vente du rein au tiers non apparenté) elle n’exclue pas le risque de pression familiale. »

Que penser des dons croisés ?

D’une façon négative, on peut craindre

- La mentalité du « donnant-donnant » et donc un premier pas vers la commercialisation du don

- La perte de possibilité pour un donneur eventuel de revenir sur sa décision puisque ceci dépasse le seul binôme.

D’une façon positive, on peut noter :

- L’avantage de l’anonymat, comme pour les prélèvements chez les donneurs décédés (le nom du donneur de l’autre binôme étant ignoré du receveur.)

- Le fait que le receveur puisse avoir une greffe que ne pouvais lui apporter un membre de sa famille, malgré le désir qu’il en ait. De façon indirecte le don à la personne aimée a lieu.

En entourant cette technique de précautions administratives, psychologiques et éthiques, n’est-elle pas, en définitive équivalente aux autres dons à partir de donneurs vivants ?

Mgr d’Ornellas, dans Bioéthique .Questions pour un discernement, observe que : « nul encadrement juridique n’empêchera totalement l’immixtion de pressions affectives familiales ou autres. Est-ce d’ailleurs la vocation de la loi civile d’interdire à ce point l’influence de l’affection ? » (1) La loi devrait, certes, respecter l’influence de l’affection mais veut éviter le « chantage » affectif et la culpabilisation d’un membre de la famille qui ne peut ou ne veut être donneur.

En conclusion

Je voudrais remarquer, pour éviter toute tendance utilitariste qu’il faut toujours avoir à l’esprit que la greffe n’est pas un droit, mais le résultat d’un don.

Dr. Solange Grosbuis

Ancien chef de service des Urgences et de la Réanimation Médicale du CH de Versailles Ancienne présidente de la commission d’Ethique de la Société de Réanimation de Langue Française

(1) Mgr Pierre d’Ornellas et alii, Bioéthique. Questions pour un discernement, Lethielleux-DDB, 2009, p.60

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jeudi 04 juin 2009

Le consentement lors du don d'organe.

Par Solange Grosbuis le jeudi 04 juin 2009, 22:00

Avant d’envisager les problèmes juridiques, éthiques et psychologiques que pose le consentement d’un donneur je voudrais insister sur ce terme fondamental de donneur. Il implique un acte de solidarité. Deux types de donneurs sont possibles : les donneurs vivants, et ceux qui sont décédés.

Les greffes d’organes sont un magnifique progrès médical ; elles contribuent à sauver des vies (ex : greffes cardiaques) ou à améliorer la qualité de vie (ex : greffes rénales). Il reste que le prélèvement d’organes constitue une atteinte à l’intégrité du corps humain; à l’heure actuelle les greffons manquent par rapport aux demandes et l’on cherche des solutions.

Le consentement des donneurs vivants :

La loi du 6-08-2004 relative à la bioéthique a élargi les possibilités de donneurs vivants aux conjoints et aux cousins germains majeurs en plus des ascendants et descendants directs.Tout acte chirurgical comporte des risques ; si minimes soient-ils, ils seront pris par les donneurs. Le don doit donc être décidé avec générosité mais aussi avec lucidité, ce qui implique un bon équilibre psychique du donneur. Il faut éviter les pressions psychologiques sur le donneur potentiel qui peut, d’ailleurs, exercer sur lui-même une pression faite de culpabilité. Après la greffe le risque peut être celui d’une dépendance du greffé par rapport au donneur : « tu me dois la Vie ». C’est pourquoi ce don ne peut être fait qu’après examen du donneur par un comité d’experts ; le consentement doit être exprimé devant un juge.

Le consentement des donneurs décédés

Si la mort cérébrale est la destruction de l’ensemble du cerveau ( toutes les fonctions dévolues aux hémisphères et au tronc cérébral sont détruites de façon irréversible), le recours aux techniques de réanimation a montré que la fonction du cerveau peut définitivement être abolie, alors que d’autres organes vivent encore, en particulier le cœur. Cette vie des organes n’est donc qu’artificiellement entretenue par les machines et les médicaments et toute activité cesse si l'on arrête la réanimation. En cas de mort cérébrale l’arrêt cardiaque est secondaire à la destruction totale du cerveau. Si l’arrêt cardiaque est premier et n’est pas récupérable, il entraine, par défaut d’irrigation, la mort du cerveau. Dans les deux cas la mort se définit par la mort du cerveau que celle-ci précède ou suive l’arrêt cardiaque. Les prélèvements d’organes sur donneurs en état de mort cérébrale est la situation qui a permis le plus de greffes.

Le consentement, dans la législation française, est présumé.

En principe « qui ne dit mot consent ». De son vivant, on peut signaler son opposition sur un registre spécifique. Ceci a fait craindre une appropriation des corps de façon utilitaire et il a été demandé aux médecins de s’informer auprès des proches. Dans la pratique, si les proches ignorent la volonté du défunt, l’entretien aboutit à s’en tenir à leur avis. Ceci paraît licite et humain à une grande majorité des soignants. L’état de mort cérébrale avec des organes maintenus artificiellement en vie laissent le temps de s’entretenir calmement avec les proches pour prendre une décision. Il faut, d’abords, faire comprendre que ce corps qui paraît encore vivant (tracé sur le moniteur cardiaque, respiration artificielle) est , en fait, celui d’un mort. Ensuite il faut parler de la possibilité de prélèvements. L’entretien avec les familles se doit dans tous les cas d’être ouvert et humain. Il faut savoir écouter, susciter des questions, ne se choquer d’aucune , patienter et expliquer encore. Les prélèvements d’organes à « cœur arrêté » représentent une situation différente.

La loi relative à la bioéthique (6-08-2004) a fait du don d’organes une priorité nationale.

F.Blin dans son billet « Faut-il greffer davantage d’organes ? » critique, à juste titre, les critères de décès donnés dans le décret du 2-08-2005 et montre la difficulté, voire, l’impossibilité, d’obtenir l’expression du consentement avant la mise en route du processus précédant les prélèvements. Il est en effet, nécessaire, pour obtenir des organes en « bon état », de faire après la mort affirmée un massage cardiaque par pompe mécanique, une ventilation artificielle... Ces gestes sont urgents et ne peuvent attendre un entretien avec les proches. On agit donc en vue d’un prélèvement sans consultation des proches, quitte à arrêter après l’entretien. Depuis 2005 quelques services ont reçu l’autorisation de prélèvements sur cœur arrêté. Cette technique a permis plus de greffes, en particulier rénales.Mais ceci a été très peu médiatisé ; on peut regretter un manque d’information et l’absence d’un débat de société.

Si les greffes d’organes apportent un grand espoir dans certaines pathologies, elles doivent rester un don gratuit, volontaire et libre.

Comment y parvenir ? :en développant l’esprit de solidarité, sans faire pression. En informant davantage le public sur les différentes techniques. Quant au consentement, faut-il se contenter du consentement explicite en informant plus sur la possibilité d’un refus ? Ne faudrait-il pas, plutôt, avoir systématiquement sur une carte (vitale ou autre) sa réponse personnelle qui resterait modifiable au fil des années ?

Solange Grosbuis Ancien chef de service des Urgences et de Réanimation Médicale du CH de Versailles Ancienne présidente du Comité d’Ethique de la Société de Réanimation de Langue Française

Lire la synthèse extraite du livre "Bioéthique, propos pour un dialogue" sur le prélèvement et la greffe d'organes

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jeudi 09 avril 2009

Faut-il greffer davantage d'organes?

Par François Blin le jeudi 09 avril 2009, 20:56

Le chapitre intitulé "Prélèvement et greffes d'organes..." du livre récemment paru "Bioéthique: propos pour un dialogue" résume extrêmement bien les problèmes bioéthiques posés par les greffes d'organes. En 2007, en France, 4666 greffes d'organes ont pu être réalisées ; il restait encore 13 081 malades sur la liste d'attente, et 227 malades sont morts faute de greffe. 253 greffes ont été réalisées à partir de donneurs vivants, dont il faut saluer ici l'admirable abnégation. L'Agence de Biomédecine s'emploie très activement à trouver davantage de donneurs décédés, ce qui permettrait aussi de limiter ces appels aux donneurs vivants. Une des pistes actuellement à l'étude dans un nombre limité de CHU est le prélèvement chez des donneurs décédés à la suite d'un arrêt cardiaque: en 2007, des reins ont pu être prélevés chez 39 donneurs dans ces conditions, "avec des résultats très satisfaisants".

Ce mode de prélèvement pose au moins deux problèmes:

- l'adéquation des critères de décès (mais la définition légale de la mort doit-elle être conditionnée par les transplantations d'organes ?) - la difficulté, voire la quasi impossibilité, d'obtenir l'expression du consentement avant la mise en route du processus de prélèvement, ce qui risque de transformer l'acte de solidarité en instrumentalisation du corps. Suite à une large information du public, la solution ne serait-elle pas l'affirmation d'un consentement explicite (ou d'un refus), par exemple sur une carte dont chacun serait porteur (carte vitale, comme le proposait J.F. Mattei?)

Les critères de décès:

A la suite de la description du "coma dépassé" il y a 50 ans, et plus encore depuis 1968 (date de la parution de la Circulaire Jeanneney en France, et des critères de Harvard aux Etats-Unis), le critère de la mort n'est plus l'arrêt cardiaque, mais la mort de l'encéphale (c'est à dire du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux), que cette destruction soit primitive, ou secondaire à un arrêt circulatoire. C'est ce qu'exprime assez bien la rédaction du décret du 2 août 2005: Article R1232-1: Si la personne présente un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, le constat de la mort ne peut être établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents: 1º Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée; 2º Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral; 3º Absence totale de ventilation spontanée. Article R1232-2: Si la personne, dont le décès est constaté cliniquement, est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique, l'absence de ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve d'hypercapnie. De plus, en complément des trois critères cliniques mentionnés à l'article R. 1232-1, il est recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique: 1º Soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures… sur une durée d'enregistrement de trente minutes... 2º Soit à une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique...

Dans le quotidien de l'exercice médical:

S'il s'agit d'un patient en état de mort encéphalique, "assisté par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique": on pourrait regretter que l'analyse des circonstances de survenue n'y soit pas mentionnée (notamment recherche d'une éventuelle intoxication par un dépresseur du système nerveux central, qui peut simuler une mort encéphalique); la disparition de l'activité motrice spontanée est mentionnée, mais pas la réactivité à la douleur, et "tous les réflexes du tronc cérébral" sont rarement recherchés en pratique. Mais dans ce cas, les examens complémentaires cités à l'article R1232-2 peuvent confirmer le diagnostic.

S'il s'agit d'un "arrêt cardiaque et respiratoire persistant": depuis combien de temps? (certaines publications américaines ont fait état de durées inférieures à deux minutes en cas de prélèvement d'organe).En pratique, en France, la procédure décrite en avril 2007 par l'Agence de Biomédecine est la suivante: - réanimation (massage cardiaque + ventilation artificielle) pendant au moins 30 minutes, sans aucune efficacité (mais, début 2008, un homme de 45 ans s'est réveillé après 1h30 de massage cardiaque. Serait-ce aussi suffisant en cas d'intoxication par un produit cardiotrope?) - suivie d'un électrocardiogramme continu, asystolique, pendant cinq minutes consécutives. - signature du procès verbal de décès par deux médecins indépendants de l'équipe de greffe (ce procès-verbal mentionne les trois critères cités à l'article R1232-1, mais, en pratique, là encore, "tous les réflexes du tronc cérébral" sont rarement recherchés). - puis la réanimation est reprise pour la montée d'un cathéter aortique afin de perfuser les reins avec un liquide de refroidissement. Cette procédure pourra être interrompue en cas d'opposition constatée sur le registre des refus ou exprimée par la famille.

L'Office Parlementaire d'Evaluation des Choix Scientifiques et Technologiques (OPECST), ainsi que l'association France-ADOT, ont récemment exprimé leur souhait "que le problème des critères de la mort soit réexaminé". Jean-Paul II disait, dans son discours du 14 décembre 1989 aux membres de l'Académie Pontificale des Sciences: "il faut déterminer aussi précisément que possible le moment exact et les signes indiscutables de la mort... pour que disparaisse le conflit entre le respect dû à la vie d'une personne, et le droit... de sauver la vie d'une autre.", et dans son discours du 29 août 2000 au 18e Congrès International sur la Transplantation d'Organes: "... les organes vitaux ne peuvent être prélevés... que du corps d'une personne dont on a la certitude qu'elle est... morte"

François Blin est ancien chef du service de réanimation à l'Hôpital de Gonesse.

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